未成年者の方へ
美容医療のお申し込みには保護者の同意が必要です。
未成年者の方が施術を受ける場合は、保護者の方の同意が必要です。受診時に同伴できない場合には同意書をご用意の上、患者様にお持たせください。また確認の為、当方よりご連絡させて頂く場合がございます。
記入時の注意事項
- 本同意書は施術名・同意年月日等全ての項目をご記入ください。
- 空欄及び捺印が押されていない場合は、保護者の署名があっても無効となります。
- 保護者の方が直筆でご記入ください。
- ボールペンでご記入ください
- コピーやFAXではなく必ず原本をお持ちいただくようお願いします。
上記の同意書をご記入いただきお持ち頂くか、お持ちのレポート用紙か便箋に以下をご記入ください。
- タイトル：同意書
- 同意文：◯◯◯（施術を受ける人の氏名）の◯◯◯（施術名）に同意いたします
- 日付：年月日全てご記入ください
- 保護者の氏名、捺印（シャチハタ不可）
- 保護者の住所
- 連絡可能な電話番号
